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manbetx520-manbetx万博新闻办公室关于印发《万博移动版城乡医疗救助工作实施办法(试行)》的通知
文档来源:manbetx520-manbetx万博新闻办公室
发布日期:2019-01-05

 太政2018〕186

manbetx520-manbetx万博新闻办公室

  关于印发万博移动版城乡医疗救助工作实施办法(试行)的通知 

    

各苏木乡镇人民政府,旗直各相关单位 

  经旗政府同意,现将《万博移动版城乡医疗救助工作实施办法(试行)》印发给你们,请认真遵照执行。 

   

                  manbetx520-manbetx万博新闻办公室             

  2018年127 

  万博移动版城乡医疗救助工作实施办法(试行) 

    

  一、救助程序 

  建立健全救助内容多层次、保证功能多样化、资金来源多渠道,与城镇居民基本医疗保险、新型农村牧区合作医疗制度(以下简称城镇医保和新农合)和商业补充保险相衔接的五层级过滤式医疗救助体系。 

  即:首层医前救助,民政部门通过补助缴费方式将救助对象纳入城镇医保和新农合报销范围,实现城镇医保和新农合报销全覆盖;二层医前救助,通过政府和民政部门补助、自付等缴费方式将救助对象纳入补充商业医疗保险赔付范围,由商业保险部门对医疗救助进行分担;三层医中、医后直接救助,在城镇医保、新农合和补充医疗保险报销赔付后,民政部门实施基本医疗救助;四层医中、医后直接救助,救助对象因患重特大疾病在民政基本医疗救助后,个人仍难以承担自付部分,民政部门再次实施大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善医疗救助;五层医中、医后救助,因临时性急重危伤病需民政部门应急救助和救助对象患病,经以上四层救助后仍有一定困难的,由民政部门实施临时医疗救助。 

  二、救助对象 

  城乡医疗救助实行属地管理,救助对象为持有当地户口的以下人员: 

  ——城乡最低生活保障人员、特困人员(农牧区五保和城镇三无人员)、孤儿、纳入农牧区低保、特困人员救助供养范围的建档立卡贫困人员和低保边缘人群中患上级民政部门规定病种的人员。   

  有下列情形之一的不属于医疗救助范围: 

  ——不能提供规定医疗机构出具的有效发票或原始诊断证明的; 

  ——器官移植的费用; 

  ——跨年度累积的医疗费用或超出年度救助标准的费用; 

  ——超出基本医疗保险用药目录的药品、诊疗项目、服务设施标准目录范围的费用; 

  ——计划生育费用; 

  ——交通肇事、打架斗殴、酗酒和赌博等违法犯罪行为及自残等行为致伤所发生的医疗费用; 

  ——整形、美容等非正常疾病所发生的医疗费用; 

  ——旗政府规定的其他不属于医疗救助范围的医疗费用。 

  三、救助内容 

  (一)首层医疗救助环节:资助民政对象(城乡低保、特困、重点优抚、孤儿等人员,以下统称民政对象)参加城镇医保和新农合。通过资助民政对象缴纳城镇医保、新农合个人自负费用的方式,鼓励民政对象积极参加城镇医保和新农合,力争参合参保率达到100%。不参加城镇医保和新农合的不得享受后续医疗救助。救助对象个人自付费用通过其他渠道已得到救助的,民政部门不再重复救助。 

  (二)二层医疗救助环节:资助民政对象参加商业补充医疗保险。民政部门与中华联合保险公司签署补充医疗保险年度协议,依据协议内容资助困难群众参加保险,协同保险公司共同做好参保对象医疗救助报销赔付工作,具体比例、内容参照年度协议执行。 

  (三)三层医疗救助环节:即基本医疗救助。通过日常医疗救助、住院医疗救助两种方式,按照统一的医疗救助方式和规定的救助标准开展救助。 

  ——日常医疗救助。主要针对门诊救助对象,其门诊医疗费用经医疗保障部门报销后,属于基本医疗保障政策范围内的自付费用,按70%的比例给予救助,年救助封顶线为1000元。 

  ——住院医疗救助。救助患普通疾病住院治疗,其医疗费用经基本医疗保障和补充医疗保险报销后,属于基本医疗保障政策范围内的自负费用,按70%的比例给予救助,民政对象和低保边缘户年救助封顶线分别为8000元。 

  (四)四层医疗救助环节:即大病救助“爱心工程”和重特大疾病慈善医疗救助。对农牧区低保对象、特困人员参加新型农村牧区合作医疗个人缴费部分给予资助政策,将建档立卡贫困人口纳入重特大疾病医疗救助范围。对纳入农牧区低保、特困人员救助供养范围的建档立卡贫困人口,经按城镇医保、新农合和商业补充医疗保险、民政医疗救助政策报销、赔付、救助后,负担仍比较重的;对未纳入农牧区低保、特困人员救助供养范围的建档立卡贫困人口住院,患重特大疾病在规定病种(参照上级文件执行)范围内的低保边缘户及因病致贫患者,纳入重特大疾病医疗救助范围。政策范围内的医疗费用经新农合、大病保险、商业补充医疗保险、健康扶贫救助等报销后仍然较为困难的,按照个人申请、苏木乡镇审核、民政部门审批的程序,综合考虑剩余费用金额、家庭贫困程度、家庭负担能力等因素,通过大病救助“爱心工程”( 按照50%——80%的比例给予救助,封顶线为10万元)或重特大疾病慈善医疗救助(按自治区文件执行)。 

  (五)五层医疗救助环节:即临时医疗救助。重特大疾病患者、急难患者和其他患病困难群体,经以上四个环节的救助后,仍无法承担自付医疗费用的,可以通过临时医疗救助给予救助。 

  四、申请审批与结算程序 

  城乡医疗救助的申请审批严格遵循及时有效原则,在患者出院日起一年为有效申请时间。 

  (一)民政对象 

  1、对符合条件(持有民政部门核发的救助证、五保证、三无证、孤儿证和纳入农牧区低保、特困人员救助供养范围的建档立卡贫困人的城乡医疗救助对象,须向医院提供本人户口本、身份证和低保、五保、三无、孤儿等有效证件,医疗机构按照医疗救助“一站式”即时结算协议规定进行即时结算,不符合救助条件的,通知本人并说明理由。 

  2、救助对象也可以持以上证件和定点医疗服务机构出具的诊断证明、发票或城镇医保、新农合及商业保险机构报销后出具的证明、发票复印件(盖章件)到旗政务服务中心民政医疗救助窗口申请“一站式”审批救助,救助窗口实行苏木乡镇民政所和民政局工作人员现场审核、审批(审核、复核、审批人员签字);对不符合救助条件的,通知本人并说明理由。 

  (二)低保边缘户。对低收入家庭(对低收入救助对象核定标准按照家庭月人均或年人均收入低于当地最低生活保障标准1.5倍,且家庭财产符合最低生活保障政策规定的城乡低收入的家庭)和因病致贫家庭(因病致贫的医疗救助对象是指罹患重特大疾病导致医疗费用支出超出家庭负担能力的重病家庭成员。认定标准家庭人均货币资产及可变现大宗财产现值应低于上年全盟城乡居民人均可支配收入,不拥有除自住房外的其他商品房和非居住类房屋,不拥有或经营公司企业)患大病人员及地方政府规定的其他特殊困难群众,由个人申请、苏木乡镇审核、民政局审批程序办理。 

  1、申请条件:申请人携带本人身份证、户口本和定点医疗服务机构出具的诊断证明、发票或城镇医保、新农合报销后出具的证明、发票复印件(盖章件)等相关材料向驻旗政务服务中心的苏木乡镇民政所提出申请。 

  2、审批程序:对申请符合规定病种的城乡医疗救助对象,由驻政务服务中心的苏木乡镇民政所工作人员现场审核,驻政务服务中心民政局工作人员现场审批(审核、复核、审批人员签字);对不符合救助条件的,通知本人并说明理由。 

  五、基金的筹集和管理 

  (一)医疗救助基金的筹集。旗政府建立城乡医疗救助基金,医疗救助基金通过各级财政预算安排、专项福利彩票公益金、慈善援助、社会捐赠等渠道筹集。 

  (二)医疗救助资金的支付。城乡医疗救助基金原则上实行财政直接支付。民政部门向财政部门提交拨款申请,财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金转户直接支付到定点医疗机构、医疗救助对象。 

  1、通过“一站式”即时结算的。通过定点医疗机构“一站式”即时结算服务平台实施救助的,协议医院每月7日前将上月救助对象材料报送民政局进行审核,审核无误后,将救助资金拨付给协议医院;通过行政审批中心进行“一站式”救助的,现场审核、审批完毕后,及时通过财政“一卡通”的方式进行社会化发放。 

  2、资助参合参保的。由民政部门将审核后的城镇医保和新农合提供的符合救助标准的相关数据报财政部门,经复核后,直接拨付至“城镇居民基本医疗保险专账”或“新型农村合作医疗专账”中。 

  3、用于资助医疗救助补充保险的。由旗民政部门核定人数后,上报财政部门,由财政部门将资金划拨至补充保险机构,并通知医疗救助补充保险机构为其办理有关手续。 

  六、相关部门主要职责 

  民政局:民政部门开展调查研究,会商有关部门制定城乡医疗救助政策,加强对城乡医疗救助工作的指导和协调工作,并负责城乡医疗救助制度的组织实施和管理工作。 

  卫生局:卫生部门负责做好救助对象参加新型农村牧区合作医疗的相关工作,加强对医疗服务机构的管理,做好城乡医疗救助“一站式”即时结算服务工作,制定对城乡贫困群众的相关优惠政策,规范医疗服务行为,提高医疗服务质量。 

  中华联合保险公司:按照医疗救助补充协议规定,及时做好案件受理、赔付、问题解答等工作。 

  苏木乡镇:负责医疗救助政策的宣传、审批大厅审核人员的选派入驻、医疗救助对象的审核公示、医疗救助信息系统的录入及其它业务工作。 

  七、医疗救助基金的监督管理 

  城乡医疗救助基金坚持公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则,基金应纳入财政社会保障基金专户管理,实行分账核算,专项管理。城乡医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助,对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费,城乡医疗救助基金不予结算。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用医疗救助基金。要建立定期对账制度,财政、民政部门将按照规定每年开展清理和对账工作。城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续用于医疗救助,但结余不得超过当年筹集资金总额的15%。定期对医疗救助基金使用情况进行监督检查,并接受审计、监察等部门的监督。发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的单位和个人,按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息,骗取基金的,除责令立即纠正、扣回、停发外,还应按规定追究有关单位和个人的责任。 

  八、医疗救助服务机构 

  (一)机构范围。住院需旗内苏木乡镇及以上级别医疗机构承担,并出具正式机打发票和正式诊断证明;门诊需旗县及以上(国家规定)医疗机构承担。 

  (二)“一站式”即时结算服务协议医疗机构。盟医院、盟蒙医院、盟妇幼保键医院、盟精神病医院、旗医院、旗中蒙医院。 

    

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